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【届出様式集】土壌汚染対策法
以下の申請手続はぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）から行うことができます。詳細はこのページの該当項目をご覧ください（「指定の申請」のみ別ページに飛びます）。
- 土壌汚染状況調査結果報告書（土壌汚染対策法第4条第2項関係）
- 土壌汚染状況調査結果報告書（土壌汚染対策法第4条第3項関係）
- 汚染除去等計画書（土壌汚染対策法第7条第1項関係）
- 実施措置完了報告書（土壌汚染対策法第7条第9項関係）
- 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の届出（土壌汚染対策法第12条第1項～第3項関係）
- 指定の申請（土壌汚染対策法第14条関係）
- 汚染土壌の搬出時の届出（土壌汚染対策法第16条第1項～第3項関係）
土壌汚染状況調査結果報告書
この様式は、法第3条第1項の規定により、使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地であった土地の調査を実施した際に使用します。報告先はこちら。
次の1または2に該当する者は、当該土地の土壌の特定有害物質による汚染の状況について、環境大臣が指定する者に環境省令で定める方法により調査させて、その結果を知事等（群馬県知事。前橋市、高崎市、伊勢崎市、太田市の場合は市長。以下同じ。）に報告しなければなりません。
- 使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地であった土地の所有者等であって、当該有害物質使用特定施設を設置していたもの
- 知事等が、有害物質使用特定施設の使用の廃止の届出を受けた場合その他有害物質使用特定施設の使用が廃止されたことを知った場合において、当該有害物質使用特定施設を設置していた者以外に当該土地の所有者等があるときに、当該土地の所有者等に対し、当該有害物質使用特定施設の使用が廃止された旨その他の環境省令で定める事項を通知した場合で、その通知を受けたもの
法第3条第1項ただし書の確認に係る土地の利用の方法の変更届出書
この様式は、法第3条第5項の規定により、土地の利用の方法の変更をしようとする際に届出するものです。届出先はこちら。
法第3条第1項の規定により、使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地であった土地の所有者等であって、当該有害物質使用特定施設を設置していたもの等は、当該土地の土壌の特定有害物質による汚染の状況について、環境大臣または都道府県知事が指定する者に環境省令で定める方法により調査させて、その結果を知事等に報告しなければなりません。
ただし、環境省令で定めるところにより、当該土地について予定されている利用の方法からみて土壌の特定有害物質による汚染により人の健康に係る被害が生ずるおそれがない旨の知事等の確認を受けたときは、調査・報告が猶予されます。
本確認を受けた土地の所有者等は、その土地について利用方法を変更しようとする時は、あらかじめ、その旨を知事等に届け出なければなりません。
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
この様式は、法第3条第7項または第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更をする際に届出するものです。届出先はこちら。
法第3条第1項ただし書によって土壌汚染状況調査が猶予されている土地においては、900平方メートル以上の土地の形質の変更に着手（着工）する前に、土地所有者等は、法第3条第7項に基づき知事等に届出を行う必要があります。
3000平方メートル（有害物質使用特定施設が設置されている工場・事業場の敷地内における形質の変更にあっては、900平方メートル）以上の形質変更に着手（着工）する30日前までに、土地の形質を変更しようとする者は、法第4条第1項に基づき知事等に届出を行う必要があります。
当該土地に土壌汚染のおそれがある場合（法第3条第7項に基づく届出にあっては、必ず。）には、知事等が土地所有者等へ調査命令を発出します。一方、土壌汚染のおそれがない場合には、その旨の通知等の発出は特に行っておりませんが、届出日から30日が経過した後に、土地の形質の変更を行うことが可能です。
土地所有者等が調査を実施（標準調査期間120日）し、汚染がないと判断されるまで土地の形質の変更が行えませんので、計画がある場合は、余裕をもって届出を行ってください。
なお、届出者は、土壌汚染対策法の手続状況を把握の上、当該土地の工事を施工する者と情報の共有を図り、適切に工事着手を行ってください。
届出時に必要となる書類
- 様式第6 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
- 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
- 法第4条第1条届出であって、土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合にあっては、登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面
- 事業の全体が把握できる計画図（事業内容、事業年度、事業計画地の位置等の事業の全体像を示した図面）
- 別記様式第3号 土地の形質の変更の場所一覧
- 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（Wordファイル：31KB）
- 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（PDFファイル：66KB）
- 別記様式第3号 土地の形質の変更の場所の一覧（Word：17KB）
- 別記様式第3号 土地の形質の変更の場所の一覧（Excel：11KB）
- （記載例）別記様式第3号（PDF：55KB）
土壌汚染状況調査結果報告書
この様式は、法第3条第8項または第4条第2項又は第4条第3項の規定により、土地の土壌の特定有害物質による汚染の状況について調査を実施した際に使用します。報告先はこちら。なお、第4条第3項の規定による報告は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第4条第2項関係）＜外部リンク＞
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第4条第3項関係）＜外部リンク＞
土壌汚染状況調査結果報告書
この様式は、法第5条第1項の規定により、土地の土壌の特定有害物質による汚染の状況について調査を実施した際に使用します。報告は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
汚染除去等計画書
この様式は、法第7条第1項または第7条第3項の規定により、汚染除去等計画を作成または変更した際に使用します。計画は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第7条第1項関係）＜外部リンク＞
工事完了報告書
この様式は、法第7条第9項の規定により、汚染除去等計画に記載された措置の実施が完了したときの報告の際に使用します。報告は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
実施措置完了報告書
この様式は、法第7条第9項の規定により、汚染除去等計画に記載された実施措置に係る全ての措置の実施が完了したときの報告の際に使用します。報告は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第7条第9項関係）＜外部リンク＞
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
この様式は、法第12条第1項または法第12条第2項または法第12条第3項の規定により、形質変更時要届出区域内において土地の形質の変更を行う際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第12条第1項～第3項関係）＜外部リンク＞
法第12条第1項
形質変更時要届出区域内において土地の形質の変更をしようとする者は、当該土地の形質の変更に着手する日の14日前までに、環境省令で定めるところにより、当該土地の形質の変更の種類、場所、施行方法及び着手予定日その他環境省令で定める事項を知事等に届け出なければなりません。
また、形質変更時要届出区域が指定された際当該形質変更時要届出区域内において既に土地の形質の変更に着手している者は、その指定の日から起算して14日以内に、環境省令で定めるところにより、知事等にその旨を届け出なければなりません。
さらに、形質変更時要届出区域内において非常災害のために必要な応急措置として土地の形質の変更をした者は、当該土地の形質の変更をした日から起算して14日以内に、環境省令で定めるところにより、知事等にその旨を届け出なければなりません。
なお、知事等は、第1項の届出を受けた場合において、その届出に係る土地の形質の変更の施行方法が環境省令で定める基準に適合しないと認めるときは、その届出を受けた日から14日以内に限り、その届出をした者に対し、その届出に係る土地の形質の変更の施行方法に関する計画の変更を命ずることができます。
法第12条第2項
形質変更時要届出区域内が指定された際当該形質変更時要届出区域内において既に土地の形質の変更に着手している者は、その指定の日から起算して14日以内に、環境省令で定めるところにより、知事等にその旨を届け出なければなりません。
法第12条第3項
形質変更時要届出区域内において非常災害のために必要な応急措置として土地の形質の変更をした者は、当該土地の形質の変更をした日から起算して14日以内に、環境省令で定めるところにより、知事等にその旨を届け出なければなりません。
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書
この様式は、法第12条第4項の規定により、施行管理方針の確認を受けた土地内において土地の形質の変更を行う際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
汚染土壌の区域外搬出届出書
この様式は、法第16条第1項の規定により、汚染土壌を区域外搬出する際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
要措置区域または形質変更時要届出区域内の土地の土壌を当該要措置区域等外へ搬出しようとする者は、当該汚染土壌の搬出に着手する日の14日前までに、知事等に届け出なければなりません。
ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第16条第1項～第3項関係）＜外部リンク＞
汚染土壌の区域外搬出変更届出書
この様式は、法第16条第2項の規定により、汚染土壌の区域外搬出届出書を変更する際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
要措置区域又は形質変更時要届出区域内の土地の土壌を当該要措置区域等外へ搬出しようとする者は、当該汚染土壌の搬出に着手する日の14日前までに、知事等に届け出なければなりません。
そして、この届出をした者は、その届出に係る事項を変更しようとするときは、その届出に係る行為に着手する日の14日前までに、環境省令で定めるところにより、その旨を知事等に届け出なければなりません。
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
この様式は、法第16条第3項の規定により、非常災害時に汚染土壌を区域外搬出する際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
非常災害のために必要な応急措置として、要措置区域または形質変更時要届出区域内の土地の土壌を当該要措置区域等外へ搬出した者は、当該汚染土壌を搬出した日から起算して14日以内に、知事等に届け出なければなりません。
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書
この様式は、法第20条第6項の規定により、所定の状況において、管理票交付者が汚染土壌の運搬・処理の状況を把握した際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
管理票交付者は、環境省令で定める期間内に所定の管理票の写しの送付を受けないとき、または必要な事項が記載されていない管理票の写し若しくは虚偽の記載のある管理票の写しの送付を受けたときは、速やかに当該委託に係る汚染土壌の運搬又は処理の状況を把握し、その結果を知事等に届け出なければなりません。
汚染土壌処理業に係る変更届出書
この様式は、法第23条第3項の規定により、汚染土壌処理業に係る変更を届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書
この様式は、法第23条第4項の規定により、汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開の際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
廃止措置実施報告書
この様式は、法第27条第1項の規定により、汚染土壌処理業を廃止等した場合に、廃止等した汚染土壌処理施設の特定有害物質による汚染の拡散の防止等の措置を講じたときの報告の際に使用します。報告は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
指定調査機関の変更届出書
この様式は、法第35条の規定により、指定調査機関の名称等を変更した際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
指定調査機関の業務規程届出書及び業務規程変更届出書
この様式は、法第37条第1条の規定により、指定調査機関が業務規程を定め、または変更した際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
指定調査機関の業務廃止届出書
この様式は、法第40条の規定により、指定調査機関が業務を廃止した際に届出するものです。届出は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
