【許認可様式集】土壌汚染対策法、土壌汚染対策法施行規則、土壌汚染処理業に関する省令、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則

土壌汚染対策法

指定調査機関の指定

　この様式は、法第3条第1項及び第29条の規定により、指定調査機関の指定の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 指定申請書（Wordファイル：25KB）
• 指定申請書（PDFファイル：46KB）

指定の申請

　この様式は、法第14条第1項及び第2項の規定により、要措置区域または形質変更時要届出区域の指定の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。
　土地の所有者等が、土地の土壌の特定有害物質による汚染の状況について調査した結果、当該土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が第6条第1項第1号の環境省令で定める基準に適合しないと思料するときは、環境省令で定めるところにより、知事等（群馬県知事。前橋市、高崎市、伊勢崎市、太田市の場合は市長。以下同じ。）に対し、当該土地の区域について同項または第11条第1項の規定による指定をすることを申請することができます。
　この場合において、当該土地に当該申請に係る所有者等以外の所有者等がいるときは、あらかじめ、その全員の合意を得なければなりません。

添付書類

• 申請に係る土地の周辺の地図
• 申請に係る土地の場所を明らかにした図面
• 申請に係る土地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
• 申請者が申請に係る土地の所有者等であることを証する書類
• 申請に係る土地に申請者以外の所有者等がいる場合にあっては、これらの所有者等全員の当該申請することについての合意を得たことを証する書類

標準処理期間

・120日

• 指定の申請書（Wordファイル：21KB）
• 指定の申請書（PDFファイル：55KB）

ぐんま電子申請受付システム（LoGoフォーム）による提出はこちら（土壌汚染対策法第14条関係）＜外部リンク＞

汚染土壌処理業許可申請書

　この様式は、法第22条の規定により、汚染土壌処理業の許可の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 汚染土壌処理業許可申請書（Wordファイル：25KB）
• 汚染土壌処理業許可申請書（PDFファイル：66KB）

汚染土壌処理業に係る変更許可申請書

　この様式は、法第23条第1項の規定により、汚染土壌処理業の許可に関する変更の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 汚染土壌処理業に係る変更許可申請書（Wordファイル：24KB）
• 汚染土壌処理業に係る変更許可申請書（PDFファイル：53KB）

汚染土壌処理業の譲渡及び譲受の申請

　この様式は、法第27条の2第1項の規定により、汚染土壌処理業の譲渡及び譲受の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書（Wordファイル：24KB）
• 汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書（PDFファイル：52KB）

汚染土壌処理業の合併及び分割の申請

　この様式は、法第27条の3第1項の規定により、汚染土壌処理業の合併及び分割の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 合併・分割承認申請書（Wordファイル：22KB）
• 合併・分割承認申請書（PDFファイル：50KB）

汚染土壌処理業の相続の承認申請

　この様式は、法第27条の4第1項の規定により、汚染土壌処理業の相続の承認の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 相続承認申請書（Wordファイル：23KB）
• 相続承認申請書（PDFファイル：57KB）

指定調査機関の指定の更新

　この様式は、法第32条第1項の規定により、指定調査機関の指定の更新の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。

• 指定の更新申請書（Wordファイル：25KB）
• 指定の更新申請書（PDFファイル：50KB）

土壌汚染対策法施行規則

土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請

　この様式は、法施行規則第1条第1項ただし書及び群馬県土壌汚染対策法等関係施行要領第3条の規定により、土壌汚染状況調査結果報告期限延長の申請の際に使用します。申請先はこちら。

• 土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書（Wordファイル：19KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告期限延長申請書（PDFファイル：34KB）

特定有害物質の種類の通知の申請

　この様式は、法施行規則第3条第4項の規定により、特定有害物質の種類の通知の申請の際に使用します。申請先はこちら。

• 特定有害物質の種類の通知申請書（Wordファイル：21KB）
• 特定有害物質の種類の通知申請書（PDFファイル：56KB）

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請

　この様式は、法施行規則第16条第1項の規定により、土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認の申請の際に使用します。申請先はこちら。

• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（Wordファイル：21KB）
• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（PDFファイル：57KB）

帯水層の深さに係る確認の申請

　この様式は、法施行規則第44条第1項または第50条第2項の規定により、帯水層の深さに係る確認の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 帯水層の深さに係る確認申請書（Wordファイル：21KB）
• 帯水層の深さに係る確認申請書（PDFファイル：59KB）

土地の形質の変更に係る確認の申請

　この様式は、法施行規則第45条第1項の規定により、土地の形質の変更に係る確認の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（Wordファイル：27KB）
• 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（PDFファイル：66KB）

土地の形質の変更の施行方法に係る確認の申請

　この様式は、法施行規則第46条第1項または第50条第3項の規定により、土地の形質の変更の施行方法に係る確認の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（Wordファイル：29KB）
• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（PDFファイル：75KB）

施行管理方針の確認の申請

　この様式は、法施行規則第49条の2第1項の規定により、施行管理方針の確認の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 施行管理方針に係る確認申請書（Wordファイル：39KB）
• 施行管理方針に係る確認申請書（PDFファイル：69KB）

搬出しようとする土壌に係る環境省令で定める基準に適合する旨の認定の申請

　この様式は、法施行規則第60条第1項の規定により、搬出しようとする土壌に係る環境省令で定める基準に適合する旨の認定の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（Wordファイル：21KB）
• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（PDFファイル：68KB）

土壌汚染処理業に関する省令

土壌汚染処理業許可証の書換え、再交付申請

　この様式は、省令第17条第2項の規定により、土壌汚染処理業許可証の書換え、再交付の申請の際に使用します。申請は、群馬県環境森林部環境保全課へ提出してください。​

• 土壌汚染処理業許可証の書換え、再交付申請書（Wordファイル：22KB）
• 土壌汚染処理業許可証の書換え、再交付申請書（PDFファイル：45KB）

群馬県の生活環境を保全する条例施行規則

土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長申請

　この様式は、条例施行規則第29条第1項ただし書、第30条第1項ただし書及び群馬県土壌汚染対策法等関係施行要領第3条の規定により、土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長の申請の際に使用します。申請先はこちら。

• 土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長申請書（Wordファイル：20KB）
• 土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長申請書（PDFファイル：39KB）

条例第46条第1項ただし書の確認申請

　この様式は、条例施行規則第30条の2第1項の規定により、生活環境保全条例第46条第1項ただし書の確認の申請の際に使用します。申請先はこちら。

• 生活環境保全条例第46条第1項ただし書の確認申請書（Wordファイル：16KB）
• 生活環境保全条例第46条第1項ただし書の確認申請書（PDFファイル：36KB）

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