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麻薬・覚醒剤原料関係様式集

更新日：2023年3月30日 印刷ページ表示

麻薬関係

  1. 免許申請書（新規）
  2. 免許申請書（継続）
  3. 記載事項変更届
  4. 業務廃止届
  5. 現在数量届
  6. 譲渡届
  7. 事故届
  8. 廃棄届
  9. 調剤済廃棄届
  10. 返納届
  11. 再交付申請書
  12. 亡失届（Wordファイル：21KB）
  13. 年間受払届【薬局、病院、診療所等用】
  14. 年間受払届【研究者】
  15. 年間受払届訂正願（Wordファイル：15KB）
  16. 麻薬営業者役員変更届
  17. 遅延理由書【記載事項変更届用記載例】（Wordファイル：15KB）
提出先及び提出部数（麻薬関係）
申請書等の種別 提出先 提出部数
下記以外の申請書及び届出書 各保健福祉事務所又は中核市保健所 2部
事故届 各保健福祉事務所又は中核市保健所 3部
廃棄届 保健福祉事務所に提出する場合 2部
中核市保健所に提出する場合 3部
調剤済廃棄届 保健福祉事務所に提出する場合 1部
中核市保健所に提出する場合 2部

覚醒剤原料関係

薬局、病院、診療所等用

  1. 廃棄届出書（Wordファイル：21KB）
  2. 事故届出書（Wordファイル：22KB）
  3. 所有数量報告書（Wordファイル：22KB）
  4. 譲渡報告書（Wordファイル：22KB）
  5. 処分届出書（Wordファイル：22KB）
  6. 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書（Wordファイル：22KB）
  7. 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書（Wordファイル：21KB）
提出先及び提出部数一覧（薬局、病院、診療所等用）
届出書等の種別 提出先 提出部数
下記以外の報告書及び届出書 各保健福祉事務所又は中核市保健所 2部
事故届出書 各保健福祉事務所又は中核市保健所 3部
廃棄届出書及び処分届出書 保健福祉事務所に提出する場合 2部
中核市保健所に提出する場合 3部
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書及び交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 保健福祉事務所に提出する場合 1部
中核市保健所に提出する場合 2部

覚醒剤原料取扱者・研究者用

  1. 指定申請書
  2. 記載事項変更届出書
  3. 廃止届出書
  4. 返納届出書（Wordファイル：21KB）
  5. 廃棄届出書（Wordファイル：20KB）
  6. 事故届出書（Wordファイル：20KB）
  7. 所有数量報告書（Wordファイル：20KB）
  8. 譲渡報告書（Wordファイル：20KB）
  9. 処分届出書（Wordファイル：20KB）
  10. 再交付申請書（Wordファイル：20KB）
  11. 取扱品目等変更届出書（Wordファイル：20KB）
提出先及び提出部数一覧（覚醒剤原料取扱者・研究者用）
申請書等の種別 提出先 提出部数
下記以外の申請書及び届出書 各保健福祉事務所又は中核市保健所 2部
事故届出書 各保健福祉事務所又は中核市保健所 3部
廃棄届出書及び処分願出書 保健福祉事務所に提出する場合 2部
中核市保健所に提出する場合 3部

向精神薬関係 

  1. 向精神薬試験研究施設設置者登録申請書
  2. 向精神薬試験研究施設設置者登録証記載事項変更届
  3. 向精神薬試験研究施設設置者の変更届
  4. 向精神薬試験研究施設設置者試験研究廃止届
  5. 向精神薬試験研究施設設置者登録証返納届
  6. 向精神薬試験研究施設設置者年間届出書
  7. 向精神薬事故届
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