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介護老人保健施設、介護医療院関係様式
目次
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について
- 様式（別紙1～別紙7） （Excel：347KB）
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 別紙1-2-1 訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院
- 別紙1-2-2 介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護
- 別紙1-2-1、別紙1-2-2 備考
- 別紙6 平面図
- 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書
- 様式（別紙10～別紙41） （Excel：341KB）
- 別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
- 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書
- 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書
- 別紙14-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
- 別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所リハビリテーション）
- 別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院）
- 別紙20 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
- 別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書
- 別紙22-2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
- 別紙24 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
- 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書
- 別紙29 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
- 別紙29-2 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（※令和6年10月以降）
- 別紙29-3 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（ii）に係る届出書
- 別紙30 介護医療院（i型）の基本施設サービス費に係る届出書
- 別紙30-2 介護医療院（ii型）の基本施設サービス費に係る届出書
- 別紙31 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書
- 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
- 別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書
- 別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書
- 体制届様式（全サービス様式） （Excel：1.07MB）
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（Excelファイル：47KB）
- 規模別報酬区分計算表（Excelファイル：19KB）
介護給付費算定に関する届出書の提出期限
介護老人保健施設、介護医療院、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護
適正な届出が受理された日の属する月の翌月（届出が受理されたのが毎月の1日の場合にはその月）から適用になります。（たとえば、8月1日までに届出がされた場合は8月から、8月2日に提出された場合は9月1日からの適用になります。）
訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション
適正な届出が毎月の15日以前になされた場合は翌月から、16日以降になされた場合は翌々月から適用になります。（たとえば、7月15日に届出がされた場合は8月1日から、7月16日に届出がされた場合は9月1日からの適用となります。）
留意事項
届出が必要な加算について要件を満たさなくなった場合、届出が必要な減算の要件に該当することとなった場合は、ただちに届け出てください。
- 提出先 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
- 提出部数 各1部
開設・変更等の手続きについて
介護老人保健施設、介護医療院（及びみなし指定を受ける短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、介護予防リハビリテーション）
開設許可について
指定の更新に必要な手続き
下記のページを確認してください。
開設許可事項変更許可申請について
介護保険法第94条第2項または第107条第2項の規定により、以下の事項については都道府県知事の変更許可を受けることが必要です（介護保険法施行規則第136条または第138条）。なお、平面図の変更の可否及び変更手続きの必要性の有無等については、提出しようとする前に確認してください。
敷地の面積、平面図の変更
建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要の変更
施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画の変更
入所定員の増加
協力医療機関の変更
その他、付表、関係資料を添付。
管理者承認申請
介護保険法第95条または第109条の規定により、介護老人保健施設及び介護医療院の開設者は、新規開設時または管理者を変更しようとする際、都道府県知事の承認を得ることが必要です。
医師免許証写し・経歴書・勤務体制を示す書類（医師分）を添付。
開設許可事項変更届について
介護保険法第99条または第103条の規定に基づき、以下の事項について変更があった場合は変更後10日以内に届出が必要です（介護保険法施行規則第137条または第140条の2の2）。
一 施設の名称及び開設の場所
二 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名
四 開設者の登記事項証明書又は条例等
六 併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要
十 施設の管理者の氏名、住所
十一 運営規程（ただし、変更許可を要する場合を除く。）
十四 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）（ただし、変更許可を要する場合を除く。）
十六 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
その他、変更内容に応じて、付表、勤務表、誓約書等を添付。
変更届出書の提出期限
変更のあった日から10日以内
変更届出例
- 施設の名称及び開設の場所に変更があった場合の添付資料
付表、運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、平面図等 - 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名に変更があった場合の添付資料
運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、役員名簿等 - 従業者の員数に変更があった場合の添付資料
従業者勤務表、資格者証写し（資格を要する人員の場合）、辞令等の写し（兼務を行う職員の場合。兼務が確認できるものならば「辞令」という名称でなくとも可） - 介護支援専門員の氏名及びその登録番号に変更があった場合の添付資料
介護支援専門員一覧、資格者証写し、介護支援専門員番号通知
【提出先】 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570前橋市大手町1-1-1
【提出部数】 各1部
留意事項（介護老人保健施設用）
変更届出書を提出する前に、以下の項目について確認を行ってください。
1 施設設備基準
平面図が変更される場合には、変更届ではなく、変更許可申請としていますか。また、事前に県庁介護高齢課に確認をしていますか。（変更許可の有無及び変更の可否については、必ず提出前に県庁介護高齢課に確認してください。）
2 人員基準
- 管理者が変更される場合には、変更届ではなく、事前に管理者承認申請としていますか。なお、開設者が医療法人である場合、管理者は法人の理事となっていますか（医療法第47条関係）。
- 変更届出書には、基準に必要な人員が配置されていることが確認できる資料が添付されていますか
- 医師について、常勤を満たしていますか。また、併設医療機関との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。
- 勤務時間を算出するにあたり、次の点を考慮していますか。
ア）施設に従事する時間として明確に位置づけられた時間をカウントしていますか。
イ）時間外勤務時間及び労働基準法上必要な休憩時間は勤務時間から除いていますか。
ウ）併設病院等に従事する時間として明確に位置づけられている時間を勤務時間から除いていますか。
- 訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションを兼務する職員には、兼務辞令を発令していますか。
- 理学療法士等についても、人員基準を満たしていますか。また、併設医療機関等との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。
- 通所リハビリテーションの理学療法士等配置については、全ての営業曜日（土日も運営している場合には土日とも）理学療法士等が配置されていますか。
3 その他
介護給付費算定にかかる届出書について、人員に変更があったために届出書を提出する場合には、別途変更届出書も提出していますか。
共通様式
標準様式1_勤務表（通所リハビリテーション） （Excel：301KB）
標準様式1_勤務表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） （Excel：319KB）
