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登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録申請等
1 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録申請
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録を申請する場合は、事業を開始しようとする二ヶ月前までに申請を行ってください。
同一名称で複数の事業所（複数のサービス）を登録する場合には、2箇所目の登録以降は、事業所名称の後ろに（サービス種別）を記載してください。
例：特別養護老人ホーム群馬という名称の介護老人福祉施設サービス事業所の登録を受けている事業者が、同一名称の短期入所生活介護サービス事業所（ショートステイ）の登録を行う場合、事業所名称は「特別養護老人ホームぐんま（短期入所生活介護）」としてください。
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書（別記様式第1号）（Wordファイル：18KB）
手数料
4,000円 ※群馬県証紙で納付してください（申請書へ貼付）
添付書類
- 定款又は寄附行為（法人の場合）
- 登録事項証明書（法人の場合）
- 住民票の写し（個人の場合） ※発行後3ヶ月以内のもの
- 社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号に該当しない旨の誓約書（別記様式第2号）（Wordファイル：18KB）
- 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（別記様式第3号）（Wordファイル：18KB）
- 別記様式第3号の備考の欄に記載してある資料
- 登録喀痰吸引等(特定行為)業務方法書：参考例（Wordファイル：173KB）
- 事業者の連絡体制・連携体制：参考例（Excelファイル：56KB）
- 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（別記様式第4号）（Excelファイル：19KB）
- 認定特定行為業務従事者認定証の写し
- 看護師等の資格を持って、介護職員として登録しており、喀痰吸引等の業務を行う者は、看護師免許証等の写し
提出前の確認について
チェックリストを参考として、提出に必要な書類等について確認してください。
※チェックリストの県への提出は不要です。
【事業者用】申請時チェックリスト（PDFファイル：104KB）
参考
適合要件を満たすことを証明する書類として、社会福祉士及び介護福祉士法施行規則（以下「省令」という。）第26条の3第1項第3号に示す計画書等が必要となりますが、厚生労働省より次のとおり参考様式例が示されましたので、必要に応じて活用してください。
本様式はあくまで参考として示すものであり、各施設における様式等を活用し喀痰吸引等の実施に必要な計画等を策定することで差し支えありません。
ア 省令第26条の3第1項第3号に示す計画書様式
喀痰吸引等業務（特定行為業務）計画書（別添様式1）（Wordファイル：48KB）
イ 省令第26条の3第2項第6号に示す説明及び同意に用いる同意書様式
喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書（別添様式2号）（Wordファイル：37KB）
ウ 省令第26条の3第1項第4号に示す報告書様式
喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書（別添様式3号）（Wordファイル：47KB）
エ 省令第26条の3第2項第3号に示すその他の対象者の安全を確保するために必要な体制に係るヒヤリハット・アクシデント報告書様式
喀痰吸引等業務（特定認定行為）ヒヤリハット・アクシデント報告書（別添様式4号）（Wordファイル：61KB）
オ 介護職員等喀痰吸引等指示書（別紙様式第34号）（PDF・12KB）＜外部リンク＞
2 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録追加申請
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）が実施する喀痰吸引等の行為を追加しようとする場合は、行為を追加しようとする日の一ヶ月前までに申請を行ってください。
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録追加申請書（別記様式第5号）（Wordファイル：18KB）
手数料
1,000円 ※群馬県証紙で納付してください（申請書へ貼付）
添付書類
- 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（別紙様式第3号）
※適合要件を満たすことを証明する書類を添付 - 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類（別記様式第3号）（Wordファイル：49KB）
- 喀痰事業所登録追加申請書類チェックリスト（PDFファイル：103KB）
3 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録事項変更等の届出
次の事項に該当する場合は、期日までに変更届を行ってください。
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書（別記様式第6号）（Wordファイル：18KB）
（1）次に掲げる事項を変更しようとする場合は、変更しようとする日の一ヶ月前までに届出を行ってください。
ア 代表者氏名
イ 代表者の住所
ウ 事業所の名称
エ 事業所の所在地
オ 定款又は寄附行為及び登録事項証明書
カ 業務方法等
キ 喀痰吸引等の実施に係る備品一覧
ク 実地研修責任者の氏名
添付書類
変更内容が確認できる書類（住民票の写し等）
※ 変更内容が確認できる書類が添付できないなどの理由により、変更しようとする日の一ヶ月前までに届出を行えない場合には、事前にご相談ください。
（2）次に掲げる事項を変更した場合は、変更の日から10日以内に届出を行ってください。
ア 介護福祉士・認定特定行為業務従事者
添付書類
- 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（別記様式第4号）（Excelファイル：19KB）
- 認定特定行為業務従事者認定証の写し
- 看護師等の資格を持って介護職員として登録しており、喀痰吸引等の業務を行う者については当該免許証等の写し
4 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録辞退の届出
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録辞退をする場合には、喀痰吸引等業務を行う必要がなくなった後、速やかに届出を行ってください。
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書（別記様式第7号）（Wordファイル：17KB）
5 申請、届出書の提出先
（1）登録喀痰吸引等事業者の登録申請書の提出先
| 区分 | 提出先 | 提出期限 | 手数料 |
|---|---|---|---|
| ア 介護保険関係施設・事業所（訪問系を除く）の事業者 （老人福祉施設、老人保健施設、グループホーム、有料老人ホーム、通所介護、短期入所生活介護等） イ その他事業者 |
〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1 群馬県健康福祉部福祉局 地域福祉課人材確保係 電話027-226-2565 |
事業開始の二ヶ月前 |
4,000円 |
| ア 障害関係施設・事業所の事業者 イ 訪問系事業者 ウ その他事業者 |
〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1 群馬県健康福祉部福祉局 障害政策課地域生活支援係 電話027-226-2638 |
※1）その他事業者については、提出先は、原則として、事業者登録等における許認可等を担当している所属となりますが、不明な場合は事前にお問い合せください。
※2）登録申請書類と、110円切手を貼付し、承認通知書等送付先の住所・氏名を記載した長3封筒を同封（持参可）してください。
（2）登録喀痰吸引等事業者の登録事項変更、登録辞退の届出書の提出先
| 区分 | 提出先 | 提出期限 | 手数料 |
|---|---|---|---|
| ア 介護保険関係施設・事業所（訪問系を除く）の事業者 （老人福祉施設、老人保健施設、グループホーム、有料老人ホーム、通所介護、短期入所生活介護等） イ その他事業者（※注2） |
E-mail（※注1）：kaigo-kakuho(アットマーク)pref.gunma.lg.jp 又は 〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1 群馬県健康福祉部健康福祉課 人材確保係 電話027-226-2565 |
【登録事項の変更】 ア 変更しようとする日の一ヶ月前（イを除く） イ 介護福祉士・認定特定行為業務従事者の変更の場合は、変更後10日以内 【登録辞退】 喀痰吸引等業務を行う必要がなくなった後、速やかに届出 |
なし |
| ア 障害関係施設・事業所の事業者 イ 訪問系事業者 ウ その他事業者（※注2） |
〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1 群馬県健康福祉部障害政策課 地域生活支援係 電話027-226-2638 |
（※注1）迷惑メール対策のため、メールアドレスの一部を変更しております。
お手数ですが、メール送信の際は(アットマーク)を@に置き換えてください。
（※注2）その他事業者については、提出先は、原則として、事業者登録等における認可等を担当している所属となりますが、不明な場合は事前にお問い合せください。
6 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）一覧
こちら登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）一覧をご覧ください
