介護老人福祉施設（併設短期入所生活介護）の指定申請・変更届

定介護老人福祉施設申請書様式のダウンロードができます。

指定介護老人福祉施設申請書様式（介護保険法）

1指定申請時

介護老人福祉施設

• 指定（許可）申請書 （Excel：42KB）
• 運営規程参考例（介護老人福祉施設：従来型） （Word：42KB）
• 運営規程参考例（介護老人福祉施設：ユニット型） （Word：41KB）
• 添付書類一覧(介護老人福祉施設）（PDFファイル：55KB）

短期入所生活介護

• 指定（許可）申請書 （Excel：42KB）
• 運営規程参考例（短期入所生活介護）※改定作業中
• 添付書類一覧（併設短期入所生活介護）（PDFファイル：56KB）

2指定内容を変更した時

• 変更届出書 （Excel：23KB）
• 添付書類一覧（PDFファイル：68KB）

指定申請・変更届の添付書類共通様式

• 付表（介護老人福祉施設） （Excel：32KB）
• 付表（併設短期入所生活介護） （Excel：35KB）
• 標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel：319KB） ​
• 標準様式3　平面図 （Excel：12KB）
• 標準様式4　設備・備品等一覧表 （Excel：14KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel：27KB）
• 標準様式7　介護支援専門員一覧 （Excel：11KB）
• 参考様式2（管理者経歴書）（Excelファイル：30KB）
• 参考様式4（部屋別施設一覧）（Excelファイル：35KB）
• 参考様式7（役員・管理者名簿）（Excelファイル：33KB）
• 別紙1 協力医療機関に関する届出書 （Excel：60KB）