指定介護療養型医療施設関係様式

更新日：2022年5月25日印刷ページ表示

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

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様式（別紙1～別紙7）（Excelファイル：180KB）
- 別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  別紙1　通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護療養型医療施設
  別紙1－2　介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護
- 別紙1、別紙1－2　備考
- 別紙6　平面図
- 別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 別紙7参考資料　有資格者等の割合の参考計算書
様式（別紙8以降）（Excelファイル：79KB）
- 別紙11　栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙12－4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所療養介護、介護療養型医療施設）
- 別紙13－3　介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出
- 別紙13－4　介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出
- 別紙25　介護療養型医療施設の移行に係る届出
- 別紙26　認知症専門ケア加算に係る届出書
別紙ｂ　夜間勤務等看護加算整理表（Excelファイル：70KB）
様式5　重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（Excelファイル：18KB）
様式6　薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（Excelファイル：21KB）
様式7　特定診療費従業者名簿（Excelファイル：16KB）
様式8　特定診療費理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類（Excelファイル：18KB）

介護給付費算定に関する届出書の提出期限

介護療養型医療施設、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護

適正な届出が受理された日の属する月の翌月（届出が受理されたのが毎月の1日の場合にはその月）から適用になります。（たとえば、8月1日までに届出がされた場合は8月から、8月2日に提出された場合は9月1日からの適用になります。）

留意事項

届出が必要な加算について要件を満たさなくなった場合、届出が必要な減算の要件に該当することとなった場合は、ただちに届け出てください。

提出先　県庁介護高齢課　保健・居住施設係
提出部数　1部

届出例

届出例(1)栄養マネジメント体制なしからありへの変更

別紙2　（特記事項欄変更前「栄養マネジメント体制なし」→変更後「栄養マネジメント体制あり」と記載）
別紙1　（該当箇所に丸印）
別紙7　従業者の体制及び勤務形態一覧表（栄養ケア計画を共同で作成している者について記載）
別紙11　栄養管理体制及び栄養ケア・ネジメントに関する届出書
管理栄養士の資格者証写し
実際に作成した栄養ケア計画の写し（任意の利用者1名分）

届出例(2)【療養型】特定診療費リハビリテーション提供体制なしから理学療法1への変更

別紙2　（特記事項欄変更前「リハビリテーション提供体制なし」→変更後「理学療法1」と記載）
別紙1　（該当箇所に丸印）
様式7　特定診療費従業者名簿
様式8　特定診療費理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類
別紙7　従業者の体制及び勤務形態一覧表（リハビリテーションに関わる医師、理学療法士等について記載）
平面図　（リハビリテーションを行う場所の明示）

届出例(3)【療養型】夜間勤務条件の変更（基準型から加算型3への変更）

別紙2　（特記事項欄変更前「夜間勤務等看護基準型」→変更後「加算型3」と記載）
別紙1　（該当箇所に丸印）
別紙b　（療養型・療養型短期）夜勤職員勤務表・夜間勤務等看護加算整理表　病棟ごとに作成。

1病棟に医療保険適用の療養病床・介護保険適用病床が並存する場合には、病棟すべてが介護保険適用であるとした場合に必要な人員で計算。
また、夜勤時間については、別紙bの記載をよく読み、算入すべき時間を確認してください。

届出例(4)【療養型】特定診療費重症皮膚潰瘍管理指導の変更（加算なしからありへの変更）

別紙2　（特記事項欄変更前「重症皮膚潰瘍管理指導なし」→変更後「重症皮膚潰瘍管理指導あり」と記載）
別紙1　（該当箇所に丸印）
様式5　重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類

届出例(5)【療養型】特定診療費薬剤管理指導の変更（加算なしからありへの変更）

別紙2　（特記事項欄変更前「薬剤管理指導なし」→変更後「薬剤管理指導あり」と記載）
別紙1　（該当箇所に丸印）
様式6　薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
様式7　特定診療費従業者名簿
別紙7　従業者の体制及び勤務形態一覧表（薬剤管理指導に関わる医師、薬剤師等について記載）
平面図　（医薬品情報管理室の場所の明示）
当該加算に相当する診療報酬の算定のために届け出を行った書類の写し

変更等の手続きについて

指定介護療養型医療施設（及びみなし指定を受ける短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護）

変更届出について

介護保険法第111条の規定に基づき、以下の事項について変更があった場合は変更後10日以内に届出が必要です。（介護保険法施行規則第140条）。
二　開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名（当該申請に係る施設が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、住所及び職名）
四　開設者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等のうち、介護療養型医療施設に関する部分
六　療養病床を有する病院・療養病床を有する診療所・老人性認知症疾患療養病棟を有する病院の別
七　併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要
八　建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
十　施設の管理者の氏名、住所
十一　運営規程
十五　当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項
十七　役員の氏名、住所
十八　介護支援専門員の氏名及びその登録番号

変更届出書の提出期限

変更のあった日から10日以内

変更届出例

届出例（1）施設の定員を減少した場合の提出添付資料
- 様式第3号変更届出書、付表（病院用）又は付表（診療所用）、運営規程、別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表、調査票、変更箇所がわかる平面図
届出例（2）施設の名称及び開設の場所に変更があった場合の添付資料
- 様式第3号変更届出書、付表（病院用）又は付表（診療所用）、運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、平面図等
届出例（3）開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名に変更があった場合の添付資料
- 様式第3号変更届出書、運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、療養型誓約書（法人役員変更を伴う場合）、役員名簿（参考様式7（法人役員変更を伴う場合））
届出例（4）従業者の員数に変更があった場合の添付資料
- 様式第3号変更届出書、別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表、資格者証の写し（資格を要する人員の場合）・辞令等の写し（兼務を行う職員の場合。兼務が確認できるものならば「辞令」という名称でなくとも可）
届出例（5）役員の氏名、住所に変更があった場合の添付資料
- 様式第3号変更届出書、療養型誓約書、役員名簿（参考様式7）
届出例（6）介護支援専門員の氏名及びその登録番号に変更があった場合の添付資料
- 様式第3号変更届出書、介護支援専門員名簿様式、資格者証写し、介護支援専門員番号通知

【提出先】県庁介護高齢課　保健・居住施設係

【提出部数】1部

変更届出書留意事項（介護療養型医療施設用）

変更届出書等を提出する前に、以下の項目について確認を行ってください。

1　施設設備基準

平面図が変更される場合には、手続きについて事前に各保健福祉事務所医療法担当者及び県庁介護高齢課保健・居住施設係に確認していますか。（医療法上の手続きが必要になるほか、介護給付費に関係する部分について確認が必要となる場合があります。）

2　人員基準

変更届出書には、基準に必要な人員が配置されていることが確認できる資料が添付されていますか〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表など〕。

医師・薬剤師について、医療法上の配置基準を満たしていますか。

勤務時間を算出するにあたり、

ア）施設に従事する時間として明確に位置づけられた時間をカウントしていますか。

イ）他の業務に従事する時間として明確に位置づけられている時間を勤務時間から除いていますか。

理学療法士等について、医療保険適用病床との兼務状況が確認できる資料が添付されていますか。

他の事業所を兼務する職員には、兼務辞令を発令していますか。

3　その他

介護給付費算定にかかる届出書について、人員に変更があったために届出書を提出する場合には、別途変更届出書も提出していますか。

介護療養型医療施設指定の辞退

指定介護療養型医療施設の指定を辞退する場合は、1月前まで（3月末日までで指定を辞退する場合には2月末まで）に指定辞退届出書及び調査票を提出してください。なお、指定の辞退により、みなし指定されていた短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護についても廃止されます。