本文
薬局機能情報報告書 記入上の留意点
薬局機能情報報告書（様式第5号）記入上の留意点
1 報告日等
2 報告内容
第1 管理、運営、サービス等に関する事項
第2 提供サービスや地域連携体制に関する事項
1 報告日等
- 年月日
報告書の記入年月日を記載する。 - 住所
薬局開設の許可の申請書（以下「許可申請書」という。）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条に定める変更の届出（以下「変更届書」という。）に記載した薬局開設者の住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）を都道府県名から記載する。 - 氏名及び押印
許可申請書又は変更届書に記載した氏名（法人にあっては、名称と代表者の氏名の両方）を記載し、印鑑（法人の場合は、代表者の印）を押印する。
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2 報告内容
第1 管理、運営、サービス等に関する事項
1.基本情報
（1）薬局の名称
薬局の名称については、許可証と同じ表記とし、フリガナ（カタカナ。以下同じ。）及びローマ字（ヘボン式。以下同じ。）を付記する。株式会社等法人の場合は、（株）等の略式で記載し、フリガナはつけない。また、○○堂△△薬局の場合は、○○堂を省略しない（フリガナも）。更に、フリガナ及びローマ字表記の際には「ヤッキョク」、「Ｙａｋｋｙｏｋｕ」の前または後は1文字空けること。名称に英語の単語がある場合は、例えば「Ｏｒｅｎｊｉ□Ｙａｋｋｙｏｋｕ」と表記する。
なお、ヘボン式ローマ字表記は次のとおり。本報告書においては、単語の1文字目は大文字で記載し、2文字目以降は小文字で記載する。
| 50音 | あ |
A |
い |
I |
う |
U |
え |
E |
お |
O |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| か |
KA |
き |
KI |
く |
KU |
け |
KE |
こ |
KO |
|
| さ |
SA |
し |
SHI |
す |
SU |
せ |
SE |
そ |
SO |
|
| た |
TA |
ち |
CHI |
つ |
TSU |
て |
TE |
と |
TO |
|
| な |
NA |
に |
NI |
ぬ |
NU |
ね |
NE |
の |
NO |
|
|
は |
HA |
ひ |
HI |
ふ |
FU |
へ |
HE |
ほ |
HO |
|
|
ま |
MA |
み |
MI |
む |
MU |
め |
ME |
も |
MO |
|
|
や |
YA |
ゆ |
YU |
よ |
YO |
|||||
|
ら |
RA |
り |
RI |
る |
RU |
れ |
RE |
ろ |
RO |
|
|
わ |
WA |
ゐ |
I |
ゑ |
E |
お |
O |
|||
|
ん |
N/M |
|||||||||
|
濁音 半濁音 |
が |
GA |
ぎ |
GI |
ぐ |
GU |
げ |
GE |
ご |
GO |
|
ざ |
ZA |
じ |
JI |
ず |
ZU |
ぜ |
ZE |
ぞ |
ZO |
|
|
だ |
DA |
ぢ |
JI |
づ |
ZU |
で |
DE |
ど |
DO |
|
|
ば |
BA |
び |
BI |
ぶ |
BU |
べ |
BE |
ぼ |
BO |
|
|
ぱ |
PA |
ぴ |
PI |
ぷ |
PU |
ぺ |
PE |
ぽ |
PO |
|
|
拗音 |
きゃ |
KYA |
きゅ |
KYU |
きょ |
KYO |
||||
|
しゃ |
SHA |
しゅ |
SHU |
しょ |
SHO |
|||||
|
ちゃ |
CHA |
ちゅ |
CHU |
ちょ |
CHO |
|||||
|
にゃ |
NYA |
にゅ |
NYU |
にょ |
NYO |
|||||
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ひゃ |
HYA |
ひゅ |
HYU |
ひょ |
HYO |
|||||
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みゃ |
MYA |
みゅ |
MYU |
みょ |
MYO |
|||||
|
りゃ |
RYA |
りゅ |
RYU |
りょ |
RYO |
|||||
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ぎゃ |
GYA |
ぎゅ |
GYU |
ぎょ |
GYO |
|||||
|
じゃ |
JA |
じゅ |
JU |
じょ |
JO |
|||||
|
びゃ |
BYA |
びゅ |
BYU |
びょ |
BYO |
|||||
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ぴゃ |
PYA |
ぴゅ |
PYU |
ぴょ |
PYO |
注意点
- 撥音
“ん”はＮと表記するが、Ｂ・Ｍ・Ｐの前の“ん”はＭと記入する。(例)難波（なんば）Ｎａｍｂａ、本間（ほんま）Ｈｏｍｍａ - 促音
子音を重ねて表記する。うしろがＣの場合は、子音を重ねず、前にＴをおく。(例)服部（はっとり）Hａｔｔｏｒｉ、吉川（きっかわ）Kｉｋｋａｗａ - 長音
ヘボン式では長音を表記しない。“うう”はＵＵではなくＵ、“おう”、“おお”はＯＵ、ＯＯではなくＯと表記する。(例)河野（こうの）Ｋｏｎｏ、大野（おおの）Ｏｎｏ、日向（ひゅうが）Ｈｙｕｇａ、八丁（はっちょう）Hatcho - 小文字（ぁ、ぃ、ぅ、ぇ、ぉ）
Ｗａ（うぁ）、Ｋｗａ（くぁ）Ｔｗｉ（とぃ）だが、ふぁ行は「Ｆ」を利用する。（例）ファーマシー Ｆａｍａｓｈｉ
（2）薬局開設者
薬局の開設者の氏名（法人にあっては、法人名称と代表者の氏名）を記載する。許可証又は変更届書と同じ表記とし、フリガナを付記する。
- 記載例：株式会社○○○○（代表者氏名）
（3）薬局の管理者
薬局の管理者の氏名を記載する。許可申請書又は変更届書と同じ表記とし、フリガナを付記する。
（4）薬局の所在地
許可証と同じ表記とし、郵便番号（ハイフン（－）を入れる）、フリガナ及び英語での表記を付記する。「群馬県」は記載しない。地番についてはフリガナを不要とする。
また、薬局開設の許可証にビル名が表記されていない場合であっても、ビル名を付記することは差し支えない。
英語での表記は次の方法を基本とする。
- 記載順：ビル名、地番、町名、市町村名
- 記載方法：単語の1文字目は大文字で表記し、2文字目以降は小文字で表記する。単語間は「，」でつなぐ。市“City”、郡“District”、町“Town”、村“Village”の前は1文字空けて記載すること。
- 記載例1：（佐波郡玉村町大字中央123-2番地）123-2，Chuo，Tamamura□Town，Sawa□District
- 記載例2：（前橋市大手町一丁目1番1号）1-1-1，Otemachi，Maebashi□City
（5）電話番号、（6）ファクシミリ番号
通常の営業日の開店時間内において連絡が可能な電話番号（ハイフン（－）を入れる）及びファクシミリ番号（ハイフン（－）を入れる）を記載する。
開店時間外の対応や24時間対応を行っている、あるいは夜間・休日営業の地域輪番・当番制に参加しているなど開店時間外の連絡先を記載する場合は、その連絡先の電話番号を記載する。該当がない場合は、空欄とする。
開店時間外の連絡先を記載する場合は、薬局として責任ある対応が行える場合に限る（薬局専用の携帯電話、ＰＨＳの電話番号を記載することも可）。
（7）－ア 営業日及び開店時間（対面販売を行う時間。薬局閉店後、特定販売のみを行う時間を除く）
表の該当する曜日をチェックする。保健福祉事務所又は保健所に届け出ている営業日、開店時間を記載すること。変更がある場合は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条第1項に基づく変更届を提出すること。特記事項欄には、特別に営業する日や年末年始等毎年必ず特別に休業する日があれば記載する。例えば「年末年始営業」や「年末年始（1月1日、2日、3日）及びお盆（8月13日、14日、15日）は休み」と記載する。開店時間欄には、通常の開店時間を24時間表記で記載する。また、昼休み等で開店時間の間に休み時間が入る場合は、分けて記入する。休みの場合は「休み」と記載する。
（7）－イ 薬局閉店後、特定販売を行う営業日及び営業時間
薬局閉店後、特定販売を行う時間帯がある場合には、該当する曜日をチェックする。また、営業時間を記載する。
（8）時間外（休日及び夜間）対応
開店時間外や24時間対応が可能である場合や夜間・休日営業の地域輪番・当番制に参加している場合は、該当する項目をチェックする。
（9）開店時間外で相談できる時間
開店時間外で各種相談に対応できる時間帯及び電話番号を記載する。
2．薬局へのアクセス
（1）薬局までの主な利用交通手段
利用交通手段のうち、主な手段を記載する。公共交通機関を利用する場合とし、最寄り駅・停留所の名称及び当該駅や停留所からの徒歩による所要時間等を含む。
（2）薬局の駐車場
薬局専用の駐車場（薬局において所有する駐車場、又は契約等により薬局に訪れた患者等が自由に使用できる駐車場）がある場合には「有」とし、それ以外の場合は「無」とする。ただし、その他、最寄りに利用可能な有料駐車場等がある場合は、例えは、「最寄りに有料駐車場があり」等、特記事項に記載する。
駐車台数は、薬局専用の駐車場について、患者等が駐車可能な普通乗用車の台数を記載する。
（3）薬局のホームページアドレス（ＵＲＬ）
薬局においてホームページを開設している場合は、ホームページアドレスを記載する。薬局の従業者個人のホームページなど、薬局機能に関する情報以外の内容を主として提供するＵＲＬは含まない。同一のホームページに複数の薬局の情報が含まれる場合は、各薬局の情報が直接、閲覧できるＵＲＬを記載するよう配慮する。ホームページを開設していない場合は、空欄とする。
なお、群馬県ホームページ上で公表を行う際には、この項目で記載されたＵＲＬをクリックすることにより、各薬局が開設するホームページに接続させるため、特に、誤りのないように記載する。
（4）薬局の電子メールアドレス
患者や住民が連絡、相談等を行うことのできる専用の電子メールアドレスを薬局において有しており、当該電子メールアドレスによる対応を行う場合は、その電子メールアドレスとする。ただし、薬局の従業者個人の電子メールアドレスや、薬局において業務以外に使用する等の電子メールアドレスは含まれない。メールアドレスがない場合及びメールによる相談等の対応を行わない場合は空欄とする。
3．薬局サービス等
（1）健康サポート薬局である旨の表示
「健康サポート薬局」である旨について該当欄をチェックする。
（2）相談に対する対応の可否
対応している相談について該当欄をチェックする。
なお、相談内容の具体例は次のとおりである。
- 禁煙相談
禁煙方法の相談、禁煙治療に関する医療機関の相談 - 要指導医薬品及び一般用医薬品の相談
要指導医薬品及び一般用医薬品の効能効果、副作用、相互作用等に関する相談 - 誤飲及び誤食による中毒相談
たばこを誤って飲み込んでしまった場合や食べることができない野草等を食べしまった場合等の相談 - 漢方薬の相談
漢方薬の効能効果、副作用、相互作用等に関する相談 - 公衆衛生に関する相談
ぎょう虫・しらみ駆除、疥癬の対応等の相談 - 在宅医療に関する相談
在宅患者訪問薬剤管理指導などに関する相談 - 介護等の相談
介護用品（清拭用品、おむつ・トイレ用品、歩行補助具等）に関する相談、介護用食品（介護用の刻み食品、やわらか加工食品、飲料等）の相談、自治体で交付しているおむつ支給券やおむつ購入補助券の受付、ストマ装具使用時のかぶれや臭い漏れ等の相談、介護福祉施設等の介護保険施設や介護保険サービス提供事業所の紹介など - 育児の相談
ベビーフード、粉ミルク、ベビー用衛生用品等に関する相談 - 生活習慣病の相談
特定保健用食品の選択方法、利用方法等の相談、低ナトリウム食品、低たんぱく質食品、糖尿病食調整用組合せ食品等病者用食品の喫食等に関する相談 - 各種検査薬、測定器の相談
各種検査薬の取扱い、使用方法等に関する相談、自己血糖測定器、体脂肪測定器、血圧測定器などの取扱い、使用方法等に関する相談 - 食生活・健康食品（サプリメントなど）の相談
生活習慣病予防に関する食生活相談、栄養補助や喫食カロリー低減等の観点での、いわゆる健康食品に関する相談 - 心の健康相談
うつ病・自殺対策など心の健康相談 - 薬物・アルコールに関する健康相談
危険ドラッグを始めとする薬物の濫用、アルコール依存に関する相談 - その他
その他等対応可能な相談があれば、特記事項欄に具体的に記載する。
（3）薬剤師不在時間の有無
許可申請書又は変更届出書において、薬剤師不在時間「有」と届出をした場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。
（4）対応することができる外国語の種類
対応が可能な外国語について、対応のレベル（母国語レベル、日常会話レベル、片言レベル、対応不可）をチェックする。
特記事項に、その他対応可能な外国語や事前連絡の要否など留意事項等を記載する。
（5）障害者に対する配慮
- 聴覚障害者に対する配慮
「手話による服薬指導」、「画面表示、文面又は筆談での服薬指導」にチェックする（複数選択可）。併せて、特記事項に事前連絡の要否についても必ず記載する。どの項目も対応不可能な場合は、空欄とする。 - 視覚障害者に対する配慮
「薬袋及び薬剤への点字表示（シール等）による服薬指導」、「服薬指導に用いる文書の点字による作成、音声案内の実施」、「施設内点字ブロックの設置」にチェックする（複数選択可）。併せて、特記事項に事前連絡の要否についても必ず記載する。どの項目も対応不可能な場合は、空欄とする。
（6）車椅子の利用者に対する配慮
通常において車椅子での来局が可能な場合は「可」とし、それ以外は「不可」とする。車椅子での来局が「不可」の場合は、「スロープの設置」以下の項目については、記載しない。車椅子での来局が「可」の場合は、「スロープの設置」以下の項目について、それぞれ記載する。
なお、「高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律」に基づくバリアフリー対応済みである場合は「スロープの設置」から「昇降機の設置」までの項目がチェックされていることを確認する。
（7）受動喫煙を防止するための措置
「全面禁煙」、「分煙（喫煙所設置）」、「未実施」のいずれかを記載する。なお、それぞれの意味は次のとおりとする。
- 全面禁煙：薬局建物内の患者が利用する全ての場所を禁煙としている場合
- 分煙（喫煙所設置）：喫煙場所を部屋として区画する、吸煙装置を設置する等により、非喫煙者に対し、受動喫煙を防止するための措置がされている場合（単に喫煙場所を区画として設けるのみで、受動喫煙を防ぐことができない場合は、この項目には該当しない。）
- 未実施：全面禁煙、分煙（喫煙所設置）のいずれにも該当しない場合
4．費用負担
- （1）医療保険、公費負担等の取扱い
それぞれの項目について指定の有無、対応している公費負担の項目をチェックする。 - （2）クレジットカードの取扱い状況
薬局への費用の支払いについて、クレジットカードの利用可否を記載する。「可」とした場合は利用可能なクレジットカードの種類をチェックする。
第2 提供サービス及び地域連携体制に関する事項
1．業務内容及び提供サービス
（1）認定薬剤師の種類及び人数（認定薬剤師とは、中立的かつ公共性のある団体により認定され、又はそれらと同等の制度に基づいて認定された薬剤師をいう。）
財団法人日本薬剤師研修センターが認定する「研修認定薬剤師」、「漢方薬・生薬認定薬剤師」等について、認定の種類を記入のうえ、人数（常勤・非常勤にかかわらず実数）を記載する。また、認定薬剤師の種類が書ききれない場合は、特記事項欄に記載する。
なお、公的な機関から任命されていても、保護司、薬物乱用防止指導員等は認定薬剤師とは見なさない。
＜1＞認証を受けている認定制度
現在、「薬剤師認定制度認証機構（ＣＰＣ）」により認証された認定制度は、次のとおり。
1）生涯研修認定制度
- ア 研修認定薬剤師（日本薬剤師研修センター（ＣＰＣ認証））
- イ 生涯学習認定薬剤師（東邦大学薬学部（ＣＰＣ認証））
- ウ 生涯研修認定薬剤師（薬剤師あゆみの会（ＣＰＣ認証））
- エ 認定薬剤師（慶應義塾大学薬学部（ＣＰＣ認証））
- オ 認定薬剤師（イオン・ハピコム人材総合研修機構（ＣＰＣ認証））
- カ 認定薬剤師（明治薬科大学（ＣＰＣ認証））
- キ ＤＬＭ認定薬剤師（医薬品ライフタイム・マネジメント・センター（ＣＰＣ認証））
- ク 生涯研修認定薬剤師（神戸薬科大学（ＣＰＣ認証））
- ケ 認定薬剤師（石川県薬剤師会（ＣＰＣ認証））
- コ 生涯研修認定薬剤師（新潟薬科大学（ＣＰＣ認証））
- サ 生涯研修認定薬剤師（北海道薬科大学（ＣＰＣ認証））
- シ 生涯研修認定薬剤師（星薬科大学（ＣＰＣ認証））
- ス 生涯学習認定薬剤師（昭薬同窓会（平成塾）（ＣＰＣ認証））
- セ 生涯学習認定薬剤師（医学アカデミー 薬学ゼミナール生涯学習センター（ＣＰＣ認証））
- ソ プライマリ・ケア認定薬剤師（日本プライマリ・ケア連合学会（ＣＰＣ認証))
- タ 北海道医療大学認定薬剤師（北海道医療大学（ＣＰＣ認証））
- チ 生涯研修認定薬剤師（埼玉県病院薬剤師会生涯研修センター（ＣＰＣ認証））
- ツ 生涯研修認定薬剤師（日本女性薬剤師会（ＣＰＣ認証））
- テ 生涯研修認定薬剤師（日本大学薬学部（ＣＰＣ認証））
- ト 在宅療養支援認定薬剤師（日本在宅薬学会（ＣＰＣ認証））
- ナ 日病薬病院薬学認定薬剤師（日本病院薬剤師会（ＣＰＣ認証））
2）その他の薬剤師認定制度
マスター・オブ・クリニカルサイエンス（MCS）（東北大学（ＣＰＣ認証））
※臨床試験の専門家養成コース
＜2＞学会・公共団体等の実施している認定制度
1）学会認定薬剤師制度：
- ア 認定薬剤師（日本医療薬学会）
指導薬剤師（日本医療薬学会） - イ 漢方薬・生薬認定薬剤師（日本生薬学会・日本薬剤師研修センター）
2）団体認定薬剤師制度
- ア 日本病院薬剤師会の会員を対象とした生涯研修認定制度は、各都道府県の病院薬剤師会の受講証明を日本病院薬剤師会が認定するもの。
- イ 生涯研修の認定ではなく、専門薬剤師に関連する認定制度としては、現段階では日本病院薬剤師会が、幾つかの認定制度を実施している。すべて特定の学会協会等の会員歴を必要とし、感染制御専門薬剤師、がん薬物療法認定薬剤師、がん専門薬剤師、精神科薬物療法認定薬剤師等がある。
3）その他の認定制度
- ア 認定CRC（治験コーディネータ）（日本臨床薬理学会）
- イ 栄養サポート(NST)専門療法士（日本静脈経腸栄養学会）
- ウ 糖尿病療養指導士（日本糖尿病療養指導士認定機構）
- エ 認定栄養情報担当者(NR)（独立行政法人国立健康・栄養研究所）
（2）健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数
健康サポート薬局の届出の有無にかかわらず、健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数（常勤・非常勤にかかわらず実数）、常勤の人数、非常勤の人数を記載する。ただし、研修修了証の有効期限が切れている場合は人数に含まない。
（3）薬局の業務内容
次に示す条件に適合する場合は、該当欄をチェックする。
- 無菌製剤処理に係る調剤の実施（無菌調剤処理届出施設）
中心静脈栄養輸液、抗悪性腫瘍注射剤等の混合調製に関し、無菌製剤処理を行うための施設基準（無菌調剤室、クリーンベンチ又は安全キャビネットの設置等）に適合している旨を地方厚生局に届け出ている場合は「可」とする。 - 無菌製剤処理に係る調剤の実施（他薬局の無菌調剤室を利用する無菌調剤処理届出施設）
他の薬局の無菌調剤室を利用して無菌調剤処理を行うため地方厚生局に届け出ている場合は「可」とする。 - 一包化薬に係る調剤の実施
一包化調剤が可能な場合は「可」とする。薬局の任意で薬包紙により個別に実施する場合においては「可」と記載して差し支えない。 - 麻薬に係る調剤の実施
麻薬小売業者免許を有する場合は「可」とする。 - 浸煎薬及び湯薬に係る調剤の実施
生薬（漢方を含む。）の浸煎薬及び湯薬を調剤することができる場合は「可」とする。 - 薬局製剤の実施
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第3条の規定に基づき厚生労働大臣の指定する医薬品の有効成分の一部を改正する件について」(平成27 年3月31 日付け薬食発第0331号厚生労働省医薬食品局長通知)別表1の薬局製剤の製造販売承認を受けており、かつ製造販売業許可を受けている場合に「可」とし、それ以外の場合は「否」とする。 - 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施（在宅患者訪問薬剤管理指導届出施設）
医療を受ける者の居宅等において医師又は歯科医師が交付した処方せんにより調剤業務を行う場合で、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を地方厚生局に届出を行っている場合は「可」とする。 - 薬剤服用歴管理の実施
薬剤服用歴（以下「薬歴」という。）を管理している場合は「有」とする。なお、薬歴の管理方法については、電子化の有無を問わない。 - 薬剤服用歴管理の電子化の実施
薬歴の管理方法を電子化している場合は「有」とする。 - 「お薬手帳」交付
調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量、相互作用その他服用に際して注意すべき事項を記載する手帳（いわゆる「お薬手帳」）の交付及び当該手帳への記載を行っている場合は「可」とする。 - 「電子版お薬手帳」を所持する者の対応の可否
「お薬手帳（電子版）の運用上の留意事項について」（平成27年11月27日付け薬生総発1127第4号厚生労働省医薬・生活衛生局総務課長通知）の「第2 提供薬局等が留意すべき事項」を遵守する体制が構築されているとともに、「第3 運営事業者等が留意すべき事項」を遵守する電子版お薬手帳を提供している場合に「可」とし、それ以外の場合は「否」とすること。
（4）地域医療連携体制
ア 医療連携）
次の取組の有無をそれぞれ記載すること。
- プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無
プレアボイドとは、Prevent and avoid the adverse drug reaction（薬による有害事象を防止・回避する）という言葉を基にした造語であり、医療機関では一般社団法人日本病院薬剤師会においても薬剤師が薬物療法に直接関与し、薬学的患者ケアを実践して患者の不利益（副作用、相互作用、治療効果不十分など）を回避あるいは軽減した事例をプレアボイドと称して報告を収集し、共有する取組が行われているが、近年では、医療機関だけではなく、薬局における副作用等の健康被害の回避症例等も収集し、当該情報を医療機関等の関係者と連携して共有する取組も行われている。薬局においてこのような取組に参加し、事例の提供を行っている場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。
また、当該項目に該当する取組として、2（2）の薬局医療安全対策推進事業におけるヒヤリ・ハット事業の「参加薬局」として登録を行うだけではなく、前年1年間（1月1日～12月31日）に、疑義照会により処方変更がなされた結果、患者の健康被害や医師の意図した薬効が得られないことを防止するに至った事例を報告した場合も「有」として差し支えない。 - プロトコルに基づいた薬物治療管理（PBPM）の取組の有無
PBPM（Protocol Based Pharmacotherapy Management）とは、「薬剤師に認められている業務の中で、医師と合意したプロトコルに従って薬剤師が主体的に実施する業務を行うこと」であり、医療機関の医師や薬局の薬剤師等が地域でPBPMを導入することにより、薬物療法の適正化や患者の利便性の向上を達成する取組を実施している場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。 - 上記の他の医療連携の取組の有無
地域の医療機関等が連携した薬剤の使用に関するフォーミュラリーを導入する取組等を実施している場合は「有」とし、特記事項欄に具体的に記載する。
イ 地域医療情報連携ネットワークへの参加
薬局が所在する地域に地域医療情報連携ネットワークがある場合に、そのネットワークに参加し、患者情報の共有等による薬学的管理の向上に取り組んでいる場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。
ウ 退院時の情報を共有する体制
医療機関の医師又は薬剤部や地域医療（連携）室等との連携により、退院時カンファレンスへの参加や退院時の情報を共有する体制がある場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。
エ 受診勧奨に係る情報等を医療機関に提供する体制
薬局の利用者からの健康に関する相談に適切に対応し、そのやり取りを通じて、必要に応じ医療機関への受診勧奨を行う際に、利用者の同意を得た上で、当該利用者の情報等を文書により医療機関（医師）に提供する体制がある場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。
オ 地域住民への啓発活動への参加
地方公共団体や地区薬剤師会等が地域住民に対して開催している薬の特性や適正使用の必要性等に関する講習会、学校教育等の啓発活動へ参加等を行っている場合については「有」とし、特記事項欄に具体的に記載する。
（5）その他薬局の情報
要指導医薬品又は一般用医薬品の取扱がある場合は、取扱品目を記入する。
各項目について該当する場合はチェックする。
なお、特定販売とは、インターネット、カタログ等による販売をいう。
2．実績、結果等に関する事項
（1）薬局の薬剤師数
薬事に関する実務に従事する常勤換算薬剤師数、及び常勤薬剤師の人数（実数）、非常勤薬剤師の人数（実数）を記載する。
なお、常勤換算薬剤師数は以下に従って記載する。
薬局における必要薬剤師の数は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づき「薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令（昭和39年厚生省令第3号）」に定められており、その詳細は、「薬局等の許可等に関する疑義について（回答）」（平成11年2月16日付医薬企第16号厚生省医薬安全局企画課長通知）」記1「薬剤師の員数の解釈について」で示されている。よって、本項目の記載に当たっては、同通知によるものとする。なお、この場合、端数は切り捨てるものとする。
＜平成11年2月16日付医薬企第16号厚生省医薬安全局企画課長通知の要旨＞
- 常勤薬剤師をもって員数1とする。
- 常勤薬剤師とは、薬局で定める勤務時間の全てを勤務する者をいう。
- 非常勤薬剤師は、その勤務時間を1週間の薬局で定める勤務時間により除した（割り算した）数とする。ただし、1週間の薬局で定める勤務時間が32時間未満と定められている場合は、換算する分母は32時間とする。
＜例1＞1週間の薬局で定める薬剤師の勤務時間40時間の薬局について、薬剤師Ａは週40時間勤務、薬剤師Ｂ、Ｃ、Ｄは週20時間勤務の場合
→Ａが常勤で1。Ｂ、Ｃ、Ｄの員数はそれぞれ20/40＝0.5となり、合計＝1+0.5+0.5+0.5＝2.5となる。端数は切り捨てて報告するため、薬局機能情報報告書に記載する数字は「2」となる。
この場合の記載例 → 常勤換算薬剤師 2人（常勤薬剤師1人 非常勤薬剤師3人）
＜例2＞1週間の薬局で定める薬剤師の勤務時間30時間の薬局について、薬剤師Ａは週40時間勤務、薬剤師Ｂは週30時間、薬剤師Ｃは週15時間、薬剤師Ｄは週20時間、薬剤師Ｅは週22時間勤務の場合
→Ａが常勤で1。非常勤Ｂ～Ｅの員数の合計は30/32+15/32+20/32+22/32=2.71…となる。従って、合計は3.7となる。端数は切り捨てて報告するため、薬局機能情報報告書に記載する数字は「3」となる。
この場合の記載例 → 常勤換算薬剤師 3人（常勤薬剤師1人 非常勤薬剤師4人）
（2）医療安全対策の実施
- 副作用等に係る報告の実施件数
報告期日の前年1年間に、法第68条の10第2項に基づく副作用等の報告を実施した延べ件数を記載する。 - 医療安全対策に係る事業への参加の有無
薬局医療安全対策推進事業におけるヒヤリ・ハット事例等の収集に参加している場合は「有」とし、それ以外の場合は「無」とすること。なお、当該事業への参加に際しては、「参加薬局」として登録を行うのみならず、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有できるように、「薬局ヒヤリ・ハット事例」の報告に努めること。特に、疑義照会により処方変更がなされた結果、患者の健康被害や医師の意図した薬効が得られないことを防止するに至った事例については、積極的に共有することが望ましい。
（3）情報開示の体制
調剤録、薬歴、レセプト等の情報について患者本人からの求めに基づいて情報開示する場合には「有」とする。
（4）症例を検討するための会議等の開催の有無
薬歴、服薬指導等の実践に基づく服薬遵守（コンプライアンス）の状況等の確認、指導内容の改善、相談対応等の改善を目的とした検討を定期的に実施している場合は「有」とする。なお、「定期的」の頻度は、少なくとも1か月に1回程度とする。
（5）処方箋を応需した者（以下「患者」という。）の数
前年（1月1日から12月31日まで。年の途中で開局した場合は、開局時から12月31日まで。）に処方箋を応需した延べ患者数を記載する。
（6）医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施件数
在宅患者訪問薬剤管理指導料等の算定にかかわらず、報告期日の前年1年間に、医療を受ける者の居宅等において調剤業務を実施した延べ件数を実数で記載する。
（7）健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師が地域ケア会議（行政職員をはじめとした地域の関係者から構成される会議体をいう。）その他地域包括ケアシステムの構築のための会議に参加した回数
報告期日の前年1年間に、健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師が地域ケア会議等の地域の多職種が参加する会議に参加した回数を実数で記載する。また、健康サポート薬局研修を修了していない薬剤師の参加回数は含まないこと。なお、健康サポート薬局研修を修了した複数の薬剤師が同一会議に参加した場合は、1回として計上すること。
（8）患者の服薬状況等を医療機関に提供した回数
報告期日の前年1年間に、患者、その家族等若しくは医療機関の求めがあった場合又は薬剤師がその必要性を認めた場合において、患者の同意を得た上で、患者の服薬状況等を服薬情報等提供料に係る情報提供書等の文書により医療機関（医師）に提供した回数を実数で記載する。なお、服薬情報等提供料の算定の有無にかかわらず、報告して差し支えない。
（9）患者満足度の調査
- 患者満足度の調査の実施の有無
報告する時点から遡って過去1年以内に薬局に来訪した患者又はその家族に対し、当該薬局の提供するサービス等に関してアンケート等の調査を行った場合は「有」とする。 - 患者満足度の調査結果の提供の有無
調査結果について、薬局において閲覧できるようにする等、公表を行っている場合は「有」とする。
（10）在宅患者訪問薬剤管理指導又は居宅療養管理指導の実績
前年（1月1日から12月31日まで。年の途中で開局した場合は、開局時から12月31日まで。）における指導の実施の有無及び実施した延べ患者数を記載する。
薬局機能情報変更報告書（様式第6号）記入上の留意点
1．年月日
報告書の記入年月日を記載する。
2．住所
薬局開設の許可の申請書（以下「許可申請書」という。）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条に定める変更の届出（以下「変更届書」という。）に記載した住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）を、都道府県名から記載する。
3．氏名及び押印
許可申請書又は変更届書に記載した氏名（法人にあっては、名称と代表者の氏名の両方）を記載し、印鑑（法人の場合は、代表者の印）を押印する。
4．許可番号
許可証（以下「許可証」という。）の許可番号を記載する。
5．薬局の名称
許可証と同じ表記とする（フリガナは不要）。
6．薬局の所在地
薬局開設の許可証と同じ表記とする（フリガナ、郵便番号、群馬県は不要）。
7．変更内容
（1）事項
「薬局機能情報報告書」基本情報中の、変更を生じた項目名（薬局の名称、薬局開設者、薬局の管理者、薬局の所在地、電話番号及びファクシミリ番号、営業日及び営業時間）を記載する。
なお、事項ごとに欄を分けて記載する。また、基本情報以外の変更を希望する場合は、同様に、項目名を記載する。
（2）変更前
変更前の報告内容を記載する（既に「薬局機能情報報告書」で報告した内容を記載する。）。
（3）変更後
変更後の内容を記載する。「薬局機能情報報告書」中で、フリガナ、ローマ字記載が必要な項目に変更が生じた場合は、フリガナ、ローマ字も忘れずに記載する。
8．変更年月日
実際に変更が生じた日を記載する。必ずしも、変更報告書の記入日と一致しなくてもよいが、この報告書は変更が生じた後に提出するものであるため、変更年月日は記入日以前の日付となる。事項によって変更年月日が異なる場合は、事項及び変更年月日に共通の番号を付す。
9．備考
特記事項があれば記載する。
※ この報告とは別に、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条第1項及び第2項に規定する事項の変更の場合、変更する事項に応じて、あらかじめ又は30日以内に必ず必要書類を添えた変更届を併せて管轄の保健福祉事務所又は保健所に提出する必要があります。
