本文
群馬県建設工事紛争審査会関係様式
調停申請書（注1）
（注2） 平成 年 月 日申請
群馬県建設工事紛争審査会 御中
（注3）
申請人 印
1 当事者及びその代理人の住所氏名（注4）
（甲）申請人
〒
住所
氏名
Tel
（乙）被申請人
〒
住所
氏名
Tel
2 当事者の一方又は双方が建設業者である場合においては、その許可行政庁の名称及び許可番号（注5）
3 調停を求める事項（注6）
「被申請人は、申請人に対し、本件工事請負契約に係る建築物の瑕疵に関し、瑕疵補修代金として金○○万円を支払え、との調停を求める。」
4 紛争の問題点及び交渉の経過の概要（注7）
5 その他紛争処理を行うに際し参考となる事項（注8）
（1）工事現場
（2）工事名
（3）工事概要
（4）請負金額
（5）工期
6 申請手数料 金 円（注9）
7 添付書類
商業登記簿謄本又は資格証明書 （注10）
委任状 （注11）
仲裁合意書 （注12）
管轄合意書 （注13）
証拠書類（注14）
甲第1号証 工事請負契約書（写し）（必ず提出する）
甲第2号証 建築確認通知書（写し）
甲第3号証 現場の写真
甲第4号証 ・・・・・
（注15）
申請書作成上の注意
（注1） あっせん又は仲裁の場合は、それぞれ「あっせん申請書」、「仲裁申請書」と記載します。
（注2） 申請書を実際に提出する年月日を記載します。
（注3） 申請人の表示
原則として、請負契約の名義人が申請人となります。
申請人が個人の場合は、個人名を記載し、押印します。申請人が法人の場合は、法人名及び代表者の役職及び氏名を記載し、押印します。
代理人が申請する場合は、その氏名を記載し、代理人が押印します。
（注4） 住所及び電話番号を必ず記載してください。
（注5） 許可行政庁の名称及び許可番号
管轄審査会を確認する必要がありますので、申請人、被申請人の別を問わず、許可を受けている場合は必ず記載してください。
（注6） 調停を求める事項
訴状の「請求の趣旨」に相当する部分です。何を請求するかの結論を書く部分ですので、その内容を極力簡潔に、説明抜きで数行程度にまとめて記載します。
あっせんの場合は「あっせんを求める事項」、仲裁の場合は「仲裁を求める事項」と記載します。また、「調停を求める。」の部分は、あっせんの場合は「あっせんを求める。」、仲裁の場合は「仲裁を求める。」と記載します。
（注7） 紛争の問題点及び交渉経過の概要
訴状の「請求の原因」に相当する部分です。請求の内容を具体的に説明する部分ですので、争点ごとに申請人の主張及び従来からの交渉の経過について必要な範囲で記載します。
被申請人のみならず、第三者である審査会の委員が十分理解できるように、分かりやすく、できる限り証拠を示して記載してください。
（注8） 工事請負契約書、建築確認通知書等に記載の事項を転記します。
（注9） 申請手数料の額は、別添「申請手数料の算出法」で計算してください。
（注10） 商業登記簿謄本又は資格証明書
当事者が法人である場合は、代表者の代表権を証明するために提出します法務局（登記所）で交付を受けて下さい。
申請人と被申請人の双方が法人のときは、双方の分が必要です。
（注11） 紛争処理権限を代理人に委任する場合に提出します。
（注12） 仲裁を申請する場合に提出します。
（注13） 管轄合意に基づいて申請する場合に提出します。
（注14） 証拠書類
申請人が提出する証拠書類は「甲」号証とします。なお、被申請人が提出する証拠書類は「乙」号証とします。
申請人が提出する証拠書類には、赤書きで「甲第○○号証」と一連番号をふってください。
写真集のように数枚で一組になっているものについては、甲第○○号証の1、2、3のように枝番号をふってください。
証拠書類には、号証ごとにページをふってください。
（注15） 申請手数料分の群馬県証紙を正本の末尾に貼ります。（割印をしないこと）
